インプラント 値段のこんな対策
日本の一人当りの薬剤費は世界一の水準であり、医療費そのものの水準が低い中で突出している。
一方、検査については比較できるデータはないが、CTスキャンの台数や血液検査の外注の普及から推測するとかなり高い水準にあると推測される。
OECDの統計によれば、購買力平価で比較した場合に、日本が一人当り二一六ドルであったのに対してアメリカは二〇三ドルであり、医療費全体に占める割合は日本が一七・三%であったのに対してアメリカは八・四%であった二九八九年債)。
なお、診療報酬体系により価格が同じように抑制されているにもかかわらず、国際水準と比べて手術は少なく、薬や検査が多くなるのは、手術の場合はどうしても一定の時間を要するのでコストを圧縮できないが、薬の処方や検査のオーダーではほとんど時間を要しないので圧縮できるからと考えられる。
さて、薬剤費が高いことに対して次のような対策がとられてきた。
一つは薬価の引き下げである。
昭和五六二九八一)年の診療報酬の改定に合わせて行われた薬価調査は従来の医療機関に対する調査に加えて、販売額が多い薬剤については問屋の帳簿の照合が行われた結果、薬価は大幅に下げられた(とくに新しく登場した第三世代の抗生物質の下げ幅は四五・二%であった)。
こうした薬価の改定方式はその後も踏襲され、既存薬の平成六(一九九四)年度の薬価は昭和五六年当時と比べると半分以下になっている。
ただし、メーカーとしては、薬価調査による引き下げの影響を受けにくい新薬を次々と投入したので、薬価の引き下げ幅ほどには薬剤比率(医療費に占める薬剤費の割合)は下がっておらず、昭和五五年の三八%より六〇年には二九%に低下した以後は、ほぼ同じ水準で推移している。
中川によると、最もよく売れている二〇の薬剤の発売からの平均期間を比較すると、両国とも短縮化の傾向にあるが、日本は五・七年であったのに対して、アメリカは八・三年であった。
また、日本の製薬会社大手の利益率も研究開発への投資率も最近とくに低下していない。
もう一つが、請求条件の変更である。
昭和五六年改定以前においては、五〇〇ミリリットルの点滴を行うたびに六〇〇円の報酬が得られたが、改定後は一日当り五五〇ミリリットル以上行わないと報酬が得られず、しかも何本行っても七五〇円となった。
こうした新しい規定が導入された結果、医療費に占める「注射」の割合は、昭和五六年の一二・九%より、翌五七年には五・一%に激減した。
次に、検査については昭和四五(一九七〇)年には医療費全体の六・六%に過ぎなかったのが、自動分析装置の普及等により昭和五五年には一一・〇%に急増した。
そのため、検査は医療費削減の対象となり、その中でとくに血液の生化学検査については、いわゆるマルメという形の料金の圧縮が徐々に強化されてきた(マルメとは同時に行う検査の項目数を増やせば増やすほど一項日当りの料金は逓減的に下がる方式)。
さらに、昭和六三(一九八八)年以降は、料金は検査の実施と、判断に分かれ、後者は何回行っても月に一回しか請求できないようになった。
このような対応策により、実際の件数は大幅に増加したにもかかわらず、検査の医療費に占める割合は平成五(一九九三)年には一〇・五%に低下している。
こうした診療報酬上の操作以外にも、通達等によって請求できる条件を厳しくすることによって医療費の抑制が図られている。
通達は中医協での審議を経なくても、薬事工業生産動態月報等の動向などに基づいて厚生省担当官の判断で臨機応変に出すことができる。
たとえば、C型肝炎に対するインターフェロンの使用量が急増し、副作用の報告例も増えてきたことに対応して、平成五年一月、保険局医療課長はその使用を制限する通達を出している（使用は診断が肝臓の生検により確認され、使用後最初の一二週間で有効であった患者に限られ、しかも期間は原則的に六カ月以内。
このような条件が満足されていることをレセプトに明記)。
同様に腫瘍マーカーの使用が急増したことに対応して、悪性睦瘍が強く疑われた患者に対して、一回限りの利用に制限する通達が出されている。
ところで、「薬づけ、検査づけ医療」としての非難が最も大きかった老人病院に対しては、平成二年に「入院医療管理料」という方式が診療報酬に登場している。
病院がこの方式を選ぶと、薬と検査はすべて入院料の中に包括されるので、薬や検査を行うと病院の持ち出しとなる。
その結果、薬や検査の使用は大幅に低下し、またこの方式を採用するためには一定の看護、介護要員の配置が求められるので、医療の質は一般に向上しているようである。
ただし、重症な患者も軽症な患者も同じだけ払われるので、今度は手のかかる患者が入院しにくくなったようである。
この問題は最後の章で再び取り上げる)。
なお、最近の医療費抑制のターゲットの一つとして特定治療材料費が加わっている。
特定治療材料費とは、手術に使う材料や心臓のペースメーカーなどであり、医療費全体の二・五%を構成しているにすぎないが、全体と比べて倍近い増加率を示している。
その一つの理由は、特定治療材料の値段は規定されておらず、医療機関が購入した価格でそのまま請求するようになっている。
つまり、メーカーは自由に価格を設定でき、医療機関としては建前上は品質面だけで選定することになる。
だが、実際には品質の差はほとんどないため、リべートや贈賄の温床となっており、ペースメーカーを巡る汚職で東大の助教授が辞職している。
このような弊害を防止するために、特定治療材料に対しても徐々に薬価のような公定価格の設定と市場調査による引き下げが行われるようになった。
診療報酬に対する政策誘導は主に医療費を抑制するために行っているが、時にはある診療行為の普及を促進するために行われていることもある。
その古典的な例が腎透析である。
現在、日本の人口当りの腎透析患者の割合は世界一であり、また透析患者の生存率も高い水準にある。
そしてイギリスで見られるような透析機器の不足によって、高齢者に対して透析を開始することができないというような事態は考えられない。
この背景には患者団体からの働きかけもあったが、透析の点数を当初は高い水準に設定したことが促進の原因として考えられる。
なお、透析の普及が飽和状態になるに従って、材料代等も下がったために点数は徐々に下げられている。
もう一つは、入院期間の短縮である。
第二章で述べたように、日本の入院期間が長いのは、老人病院等における長期入院が主な原因であるが、それ以外の手術例についても一般に長い。
こうした背景で、主に医療費の抑制を目的として、昭和五六二九八一)年より入院時医学管理料が入院期間の長くなるに従って下がってゆく方式が採用され、その後も下がり方が急勾配になった。
その結果、二週間以内と三カ月以上とでは、三倍程度の点数格差が現在存在している。
こうした誘導策によって、一般病床の平均在院日数は昭和六一二九八六)年の三九・七日をピークに徐々に下がりだし、平成五(一九九三)年には三五・一日に短縮した。
ただし、こうした画一的な締め付けに対して病院側の反発は強く、この問題は最後の章で再び取り上げる。
しかしながら、政策誘導は必ずしもこのように成果を上げているわけではない。
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